为加强慢性病规范化管理，北川羌族自治县马槽乡卫生院家庭医生团队深入辖区各村，开展高血压患者专项随访工作，将健康管理服务送到患者家中。

“景大爷，今天血压135/85，控制得不错，药可不能停啊。”8月20日上午，卫生院的张医生带着血压计、听诊器，来到明头村高血压患者景大爷家中随访。这是该乡镇开展慢性病管理服务的一个缩影。

今年69岁的景大爷患高血压8年，过去常因农活忙耽误复诊。自去年纳入乡镇卫生院重点管理后，医生每月上门随访，帮他监测血压、调整用药。“张医生不光给我量血压，还教我怎么低盐饮食，现在我家炒菜都少放半勺盐。”景大爷笑着说，如今血压稳定，干农活也更有劲了。

在随访现场，张医生详细询问患者近期症状、用药情况，认真记录在《高血压患者随访服务记录表》上，还结合季节特点讲解防暑降血压的小知识。针对部分患者存在的“血压正常就停药”误区，张医生耐心解释坚持用药的重要性，避免病情反复。

据该乡卫生院院长蒋再双介绍，全乡像景大爷这样的高血压患者有100余人，均建立了健康档案，由专人负责定期随访。通过“上门服务+健康指导”的模式，患者规范服药率提升至93%，并发症发生率显著下降，用贴心服务守护着乡亲们的健康。